Introductie

Het herkennen van de scherpe vlammende pijn aan de buitenkant van de knie is niet moeilijk. Het beter maken is echter een uitdaging voor de sporter en fysiotherapeut. Dit komt door onderliggende spier-fascie beperkingen die bijdragen aan de pijn en ongemak van de sporter. Het lichamelijk onderzoek moet uitvoerig de spierlengtes van heup en bovenbeen onderzoeken, alsmede de kracht van de spiergroepen en de pijnpunten in het traject. De acuutheid van de klacht moet worden bepaald en als de acute fase met eventuele ontstekingsremmers en ijs is behandeld kan er een stapsgewijs trainingsprogramma opgesteld worden om te stretchen en om de spieren te versterken om zodoende weer terug te keren naar de sport. Het tractus iliotibial band syndroom (ITBS) is een van de meest voorkomende blessure aan de zijkant van de knie bij hardlopers. Het gaat hier om 12% van de overbelstingsblessures (1-4). ITBS komt door het schuren van de iliotibiale band over de laterale femur condyl.
Recreatieve lopers genezen meestal door een ontstekingsremmer te nemen in combinatie met de juiste stretchoefeningen. Echter wedstrijdlopers hebben een uitvoerigere behandeling nodig,
De iliotibiale band is een dikke band die loopt vanaf de heup, langs het dijbeen tot over de knie. en hecht zich vast aan de tibia (onderbeen). Als de knie buigt (flexie) en strekt (extensie) glijdt de iliotibiale band over het benige gedeelte van de knie. De term tractus iliotibiale frictie syndroom refereert speciaal naar het syndroom van pijn aan de buitenzijde (laterale) zijde van de knie in relatie tot irritatie en ontsteking van het laatste gedeelte van de band of even onder het gedeelte waar het de laterale femurcondyl kruist.

Hieronder volgt een beschrijving van deze klacht en en zijn ontstaansoorzaak.Ook op deze pagina wordt weer gebruik gemaakt van illustraties. Deze zijn oranje gekleurd en laten een popupvenster verschijnen met een afbeelding. De animaties worden vertoond in het Windows Media scherm op de pagina.

Anatomie 
Als u nog niet de sectie Knieanatomie heeft gelezen, dan kunt u via de voorgaande link eerst deze pagina lezen. Onderzoek naar de anatomie begint bij de heup. De iliotibiale band is een dikke spierfascie (bindweefsel) strook, dat zich uitstrekt vanaf de heupkam en word gespannen door de grote bilspier (gluteus maximus) en de tensor fascia latae. Hij loopt door langs de zijkant van het been en hecht aan de buitenzijde van de tibia en het kopje van de fibula (kuitbeen). Verder is er nog een verbinding met het retinaculum van de patella (knieschijf). Er ligt een bursa (slijmbeurs) rechts tussen de aanhechting en de laterale zijde van het femur om frictie te voorkomen. De functie van de tractus is om stabiliteit te leveren voor de buitenzijde van de knie. Als de knie meer dan 30 graden gebogen wordt, schiet hij van de voorzijde van de laterale condyl naar de achterzijde. Gedurende kniestrekking schiet hij weer naar de voorzijde van het tuberculum. Het is deze beweging die meestal leidt tot irritatie en ontsteking van de tractus iliotibialis en het periost (botvlies) van de laterale femur condyl.

Oorzaken 
Het is een echt overbelastingssyndroom. Er zijn onderliggende factoren die kunnen bijdragen in het ontstaan van een tractus iliotibialis frictie syndroom. Dit kunnen intrinsieke als extrinsieke factoren zijn.

Als eerste de intrinsieke factoren:

• Genu varum (O-benen) brengen de tractus meer op spanning
• Laterale knie laxiteit kan leiden tot een meer naar buiten (varus) draaien van de knie tijdens het hardlopen. Dit komt voor tijdens de gewichtdragende fase (twee tot drie maal lichaamsgewicht)
• Holvoet. Hierdoor ontstaat een stuggere voet die minder schokken op kan vangen in de voet en enkel. Hierdoor komen er grotere krachten op de knie te staan
• Overpronatie van de enkel leidt tot excessieve endorotatie (indraaien) van de knie, waardoor de tractus strak getrokken wordt als deze over de knie glijdt
• Beenlengteverschil kan leiden tot een shift (doorzakken) in het bekken naar binnen, waardoor de tractus strakker aangetrokken wordt. Dit kan bij excessieve pronatie en endorotatie van de knie om het langere been te compenseren
• Een verkorte tensor fascia latae (heupspier) die de tractus te veel spant

Excentrieke factoren zijn:

• Versleten loopschoeisel. Met name een excessieve hakslijtage, waardoor er meer nadruk wordt gelegd op de buitenzijde van het been 
• Hard en stug schoeisel. Deze beperken de afwikkeling in de enkel in voorwaartse richting, wat kan leiden tot een genu varum. Alsmede de beperking door schokdemping
• Ongeschikte (niet-aangepaste) loopschoenen, die een overpronatie toe laten, met als gevolg een endorotatie van de knie
• Veel aan de buitenzijde van de weg lopen, met het aangedane been aan de lage zijde
• Te snel opgevoerd loopschema

Symptomen
Meestal is de pijn gelegen aan de buitenzijde van de knie. Deze kan doortrekken tot aan de bovenzijde van het onderbeen tijdens het lopen. De pijn kan variëren van een doffe tot een scherpe, stekende pijn. Het begint meestal met een lichte irritatie en wordt progressief erger tijdens het toenemen van de loopafstand. Sommige spreken zelfs over een band of klem rond de knie. Meestal moet er acuut gestopt worden met het hardlopen. Er kan dan pijnvrij gelopen worden door het been gestrekt te houden. Dit is logisch want op deze manier schiet de pees niet van voor naar achter het bot op het bovenbeen. Kenmerkend is ook de pijn die optreedt na het lopen (meestal de volgende dag) bij het trap af lopen. Simpel rusten of het slikken van ontstekingsremmers is meestal niet voldoende. Vaak 'ontwijkt' de recreatieloper nog een keer dezelfde trainings- of wedstrijdafstand. Zodoende treedt de klacht niet meer op. Echter het is belangrijker om de onderliggende oorzaak op te zoeken. Anders zal na het hervatten van de training de klacht direct terugkeren.

Diagnose
De diagnose wordt gesteld uit het de voorgeschiedenis van de klacht. Belangrijk is een goed inspectie van de statiek en het analyseren van schoeisel en looppatroon. Meestal is de pijn goed palpeerbaar. Provocatietest kan zijn het squaten (doorzakken) op een been, waarbij de onderzoeker lichte druk geeft op het laterale condyl van de femur om zodoende de band onder druk te brengen. 

Revalidatie
In eerste instantie moet de ontsteking besteden worden. Dit kan gedaan worden met ontstekingsremmers, ijs, ultrageluid of elektrotherapie of een lokale corticosteroïd injectie. Verder zal er een vermindering van de trainingsactiviteit moeten plaatsvinden van de beweging die de problemen veroorzaakt bijvoorbeeld hardlopen. Stretchen (rekken) van de tractus en de bilspieren is meestal een van de eerste zaken die aangepakt moet worden. Deze houden namelijk de tractus op spanning. Hieronder volgen een aantal foto's met beschrijving hoe men zelf kan rekken.
1. Startpositie: Rechtopstaand (tractus rek)
    Actie: De revalidatie start met spanning/ontspanningsoefeningen om de verkorte tractus op te rekken. De patiënt doet de volgende stretchoefeningen in drie series van 7 seconden door submaximaal aan te spannen gevolgd door 15 seconden rekken. Het aangedane been gaat achterlangs en de patiënt buigt zijwaarts van het been af. Na volledig uitgestrekt te zijn wordt de romp diagonaal naar beneden doorgerekt.

2. Startpositie: Liggend op de rug met armen langs de zij (bilspieren)
Actie: Lift het aangedane been over het niet aangedane been en leg de tegenovergestelde hand op de zijkant van het bovenbeen. Hou de arm van de aangedane gestrekt opzij en beide schouders op de grond. Probeer indien mogelijk het been te strekken in de knie om accent te leggen op de rek.

3. Startpositie: Langzit (bilspieren)
Actie: Kruis de benen. Zet de voet van het aangedane been aan de buitenzijde tegen de knie van het gestrekte been. Pak het gebogen been met de tegenovergestelde hand. Trek de knie naar het lichaam en draai romp en hoofd tegelijkertijd tegengesteld (kurkentrekker) Hou de heupen op de grond.

4. Startpositie: Liggen op de rug met gestrekt benen
Actie: Buig de knie van het aangedane been en houd hem met beide handen vast. Trek hem naar de tegenovergestelde schouder.

5. Startpositie: Liggen op de rug
Actie: De patiënt ligt op zijn rug met een band om de voet.van het aangedane been. Met de tegenovergestelde hand wordt het been gestrekt en diagonaal over het lichaam heen getrokken. Het goede been blijft gestrekt op de gond.

Krachttraining

1. Startpositie: Zijwaarts heffen
Actie: Zijwaarts heffen is de eerste oefening die gedaan wordt om de heupabductoren te trainen.
De patiënt lig met het onderste been gebogen om de balans te houden. De buikspieren aangespannen.
Het aangedane been wordt iets naar binnen gedraait en naar achter. Tijdens het heffen wordt het been naar buiten gedraait.
Boven wordt het been 1 seconden vastgehouden (A) en daarna langzaam laten zakken. Beneden wordt dit ook één seconde vastgehouden. Er wordt begonnen met 1 set van 15 herhalingen, wat binnen een paar weken uitgebouwd wordt naar 3 sets van 30 herhalingen.
De herhalingen worden met 5 per dag opgevoerd, mits er geen pijn optreedt. 

2. Startpositie: Afstapoefening
Actie: Afstapoefening worden aangeleerd voor de spiegel, zodat de patiënt de goede uitvoering kan leren. De bedoeling van de oefening is het afstappen zonder dat de patiënt wegzakt in het bekken. Dit kan bereikt worden door een éénbenige squat te maken en de voet af te wikkelen over de tweede teen.
Er mag geen "kneeing in" ontstaan.

3. Startpositie: Staand op één been op een opstapje de heup laten zakken
Actie: Patiënten kunnen doorgaan naar zakken van het bekken om de heupabductoren weer sterk te maken. Dit kan pas als de vorige oefening goed wordt uitgevoerd. Om te beginnen staat de patiënt met één been op een opstapje op het aangedane been. Probeer nu de heup aan de niet-aangedane zijde iets hoger op te tillen (shiften) dan die van het aangedane been. Hierna de heup langzaam laten zakken tot onder het nivo van de andere heup. Er ontstaat een soort wieg beweging.
Bron

Trainingsaanpassingen
Acute symptomen

• Het reduceren van de trainingsafstand gedurende minstens twee weken
• Hardlopen en/of fietsen op vlak terrein gedurende tenminste twee weken
• Rustige tempo pedaleren (80 rpm of minder) met weinig weerstand gedurende een week voor fietsers
• Pijnvrije cadans
  

Chronische symptomen

• Complete trainingsstop van relateerde activiteiten die de symptomen opwekken
• Een verlenging van deze periode van vier weken als de klachten blijven voortduren
• Het hervatten van de training met korte afstanden, lichte weerstand of hardlopen op vlak terrein

Criteria voor het hervatten van de activiteiten

• De knie heeft weer de mogelijkheid tot volledig bewegen zonder pijn
• Het aangedane been heeft weer normale kracht in vergelijk met het niet aangedane been
• Het uithoudingsvermogen is bijna weer volledig hersteld
  

Adviezen

• Verminder de afstanden. Pas ijs toe na het hardlopen of fietsen
• Als er hardgelopen wordt op een bolle weg (bijna altijd in Nederland) wissel dan van wegkant. Loop een andere ronde. Loop ook eens tegengesteld rondje (bijvoorbeeld bij baantrainingen)
• Heuvel af lopen verergert meestal de klachten
• Goed schoeisel voorkomt een hoop leed.

Fysiotherapie
De fysiotherapeut kan natuurlijk uitkomst bieden met een aangepast training en revalidatieprogramma. In ons centrum bestaat de mogelijkheid om een vergelijkend kracht onderzoek te doen van de benen. Dit gebeurt met behulp van de BIODEX. De fysiotherapeut kan ook assisteren bij het stretchen van de tractus iliotibialis. Verder kan hij met adviezen bijstaan tot een terugkeer in de sport.

Samenvatting
Het tractus iliotibialis frictie syndroom is een overbelastingsprobleem. De behandeling van deze klacht bestaat voornamelijk uit het rekken van de tractus, versterken van de spieren en reduceren van de training. Verder is het belangrijk dat het materiaal (schoenen en fietsafstelling) goed verzorgd is. Dit alles kan ondersteund worden met ontstekingsremmers of een lokale corticosteroïd injectie.

Literatuur

1. Barber FA, Sutker AN: Iliotibial band syndrome. Sports Med 1992;14(2):144-148
2. Clement DB, Taunton JE, Smart GW, et al: A survey of overuse running injuries. Phys Sportsmed 1981;9(5):47-58
3. Linderburg G, Pinshaw R, Noakes TD: Iliotibial band syndrome in runners. Phys Sportsmed 1984;12(5):118-130
4. Noble CA: Iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sports Med 1980;8(4):232-234
5. Evans P: The postural function of the iliotibial tract. Ann R Coll Surg Engl 1979;61(4):272-280
6. Terry GC, Hughston JC, Norwood LA: The anatomy of the iliopatellar band and the iliotibia tract. Am J Sports Med 1986;14(1):39-45
7. Orchard JW, Fricker PA, Abud AT, et al: Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sports Med 1996;24(3):375-379
8. Nishimura G, Yamato M, Tamai K, et al: MR findings in iliotibial band syndrome. Skeletal Radiol 1997;26(9):533-537
9. Nemeth WC, Sanders BL: The lateral synovial recess of the knee: anatomy and role in chronic iliotibial band friction syndrome. Arthroscopy 1996;12(5):574-580
10. Ekman EF, Pope T, Martin DF, et al: Magnetic resonance imaging of iliotibial band syndrome. Am J Sports Med 1994;22(6):851-854
11. Messier SP, Edwards DG, Martin DF, et al: Etiology of iliotibial band friction syndrome in distance runners. Med Sci Sports Exer 1995;27(7):951-960
12. James SL: Running injuries to the knee. J Am Acad Orthop Surg 1995;3(6):309-318
13. Schwellnus MP: Lower limb biomechanics in runners with the iliotibial band friction syndrome, abstracted. Med Sci Sports Exerc 1993;25(5):S68
14. Fredericson M, Dowdell BC, Oestreicher N, et al: Correlation between decreased strength in hip abductors and iliotibial band syndrome in runners, abstracted. Arch Phys Med Rehabil 1997;78(9):1031
15. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med 1986;14(6):501-510
16. Hollinshead WH, Jenkins DB: Functional Anatomy of the Limbs and Back, ed 5. Philadelphia, WB Saunders, 1982, p 265
17. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, ed 2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1999
18. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function, ed 4. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993
19. Janda V: Muscle Function Testing. London, Butterworths, 1983
20. Martens M, Libbrecht P, Burssens A: Surgical treatment of iliotibial band friction syndrome. Am J Sports Med 1989;17(5):651-654
21. Fredericson M, Cookingham CL, Chaudhari AM, et al. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sport Med 2000;10(3):169-175.
22. Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid injection in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomized controlled trial. Br J Sports Med 2004;38(3):269-272.