Anatomie
Wat is artritis? Wat zijn de oorzaken? Wat zijn de symptomen?:
Het grootste probleem is de degeneratie van het gewrichtskraakbeen dat de gewrichtsuiteinden bedekt. Dit resulteert in plaatsen in het gewricht waar de bot op bot tegen elkaar komen. Botsporen rond het gewricht kunnen zich gaan vormen. (linksonder) Artritis wordt gekarakteriseerd door excessieve en vroegtijdige slijtage van het kraakbeen die de "kussenfunctie" vervult voor het botoppervlak in een gewricht. Het kan veroorzaakt worden door meerdere omstandigheden: zoals excessieve belasting van het bot, het hebben van overgewicht of hormonale storingen. Fracturen in het gewrichtskraakbeen, instabiliteit van de banden van het kniegewricht en meniscusproblematiek. Het kan ook erfelijk zijn. Mensen met zogenaamde "x-benen" of "o-benen" zijn vatbaar voor artritis in de knie. Het ontwikkelt zich in de loop der jaren. De karakteristieke symptomen van artritis zijn: het gewricht kan niet langer het gewicht hanteren zoals voorheen, moeilijkheden met het volledig buigen of strekken van het gewricht, irritatie/ pijn en "opwarmen". Het is ook zeer gewoonlijk dat het lijkt alsof het beter gaat met het gewricht voor een bepaalde periode echter de symptomen keren simpelweg later terug. Meestal is de knie pijnlijker na activiteiten. In het begin van het proces zult u merken dat 'bewegen' de pijn verminderd, mar na enige tijd zitten voelt de knie stijf en pijnlijk aan. In een later stadium kan de pijn dusdanig worden, dat deze het A.D.L. (Activiteiten Dagelijks Leven) gaat beïnvloeden of zelfs het slaapritme. De pijn komt niet van het gewrichtskraakbeen, want deze is niet voorzien van zenuwuiteinden. Er is nog steeds wat verwarring over waar de pijn vandaan komt.

De mogelijke bronnen van pijn zijn:
- ontsteking van het synovium (gewrichtskapsel)
- kleine fracturen in het bot onder het gewrichtskraakbeen. Het subchondrale bot.(fig. rechts)
- druk van het bloed in het desbetreffende gebied
- rekken van een zenuwuiteinde over een botspoor (osteofyt).

Diagnose
Hoe onderzoeken we het probleem?
De diagnose van artritis kan meestal gemaakt worden op basis van een röntgenfoto en op basis van de voorgeschiedenis.

In sommige vroege gevallen van osteoartritis zullen rontgenfoto's geen uitkomst brengen en het typische beeld van artritis geven. Het is dan niet altijd duidelijk waar de pijn vandaan komt. Kniepijn van artritis kan dan verward worden met pijn door een gescheurde meniscus of van een knieschijfprobleem. Soms kan een MRI uitkomst brengen om de knie wat beter te bekijken. Als de diagnose nog steeds onduidelijk is, kan er een arthroscopie gedaan worden om in de knie te kijken of er veranderingen van degeneratieve aard zijn.

Behandeling en Revalidatie
Wat kan er aan de kniepijn gedaan worden?

Niet chirurgische behandeling
Artritis is een aandoening die langzaam progressief is over een periode van jaren. Osteoartritis kan niet genezen worden. De behandeling bestaat uit het verminderen van de symptomen en het vertragen van het proces.
Allereerst kan er medicatie voorgeschreven worden. Verschillende NSAID's (ontstekingsremmers) komen hiervoor in aanmerking. Dit zal vaak in samen gaan met behandeling door een fysiotherapeut. Als de symptomen voortduren kan een corticosteroïd injectie de ontsteking onder controle brengen. Cortisone is een zeer sterk anti-ontstekingsmiddel, maar heeft neveneffecten dat het middel limiteert. Bij een teveel aan injectie zal het middel erger worden dan de kwaal. Het verergert het proces van degeneratie. Hoe vaker een knie geïnjecteerd wordt, des te vaker is er kans op infectie van de knie. Er is namelijk altijd een kans op infectie als er een naald in een gewricht gestoken wordt.
Ook wordt er gewerkt met injecties met Hyaluronzuur. Dit lijkt invloed te hebben op het verminderen van de symptomen bij een lichte vorm van osteo-artritis. Er worden binnen een periode van een maand 3 tot 5 injecties gegeven. Bij veel patiënten verminderde de symptomen voor zes tot acht maanden.

Revalidatie
Lichte pijn: De fysiotherapeut heeft een aantal mogelijkheden om te helpen de symptomen veroorzaakt door de osteo-artritis onder controle te krijgen. Warmtebronnen kunnen de pijn en stijfheid verminderen door het stimuleren van de aanvoer van bloed, die de pijnsensatie overheersen. TENS of andere elektrotherapie kunnen de pijn verminderen door deze te blokken. Mobilisatie van het gewricht kan gekozen worden om voeding uit het gewrichtssmeer en het smeren van het gewricht te verbeteren.
Vergroten van de bewegingsuitslagen: Door door het bewegen van de knie te verbeteren, ziet men dat de pijn vaak afneemt. Een ander voordeel is dat het beter bewegen de oppervlakten van het gewricht 'gezond' houdt. Tenslotte prepareert het de knie om meer te kunnen gaan belasten. Dit alles kan bereikt worden door een uitgebreid oefenprogramma, stretchen door de fysiotherapeut, trainen op een hometrainer.
Spierversterken: In een vroeg stadium kan er spierversterking gedaan worden d.m.v. isometrische bovenbeen oefeningen. Door het versterken van de spieren zal vaak minder pijn ontstaan tijdens het lopen en A.D.L.-activiteiten.

Chirurgische behandeling
Irritatie kan verminderd worden door het verwijderen van kraakbeenfragmenten die worden gevonden in het gewricht met artritis. In het geval van chronische artritis, hierbij is niet alleen het kraakbeen maar ook de botoppervlakken onderhevig aan slijtage, is het mogelijk de groei van nieuw kraakbeen te stimuleren met een techniek bekend als abrasie. Abrasie stimuleert de bloedtoevoer naar het botoppervlak, dit zorgt ervoor dat de groei van nieuw kraakbeen wordt gestimuleerd. Abrasie is tevens een uitstekend - en meer wenselijk - alternatief dan kniegewricht vervanging, met name voor jongere patiënten.
De artritis behandeling concentreert zich op drie doelen:

1. reconstructie van het verlies of van de ernstig beschadigde articulaire kraakbeenoppervlak.
2. verwijderen van irriterende botdeeltjes, meniscale omslagen en chronische ontstoken slijmvliesdelen.
3. bescherming van de nieuw gevormde reparatieweefsels van excessieve belasting

Hoe bereiken we doel nummer 1?
Alhoewel dit concept door het merendeel van de orthopedische chirurgen wordt afgewezen, lijkt het dat bij graad III kraakbeenletsels die shaving-chondroplastiek hebben ondergaan zichzelf kunnen herstellen met een reparatietissue bestaande uit fibrocartilage. Dit is hetzelfde mechanisme waardoor tevens meniscussnijranden worden afgerond, namelijk door de nieuwe groei van reparatieweefsel die stevig wordt verbonden met het overgebleven meniscus weefsel. Deze oppervlakkige littekens komen tevens voor als het onderliggende bot niet geperforeerd is. De sleutel tot succes hier is het vrijhouden van het behandelde oppervlak van enige sterke druk- en schuifkrachten, dit betekent in totaal twee maanden op krukken lopen.
Hetzelfde is van toepassing in gevallen waar de articulaire kraakbeenlaag volledig is verdwenen. Door het verwijderen van een oppervlakkige laag van het opengestelde botoppervlak wordt de groei van een reparatieweefsel gestimuleerd en het uiteindelijke product - fibrocartilage - zal zich vormen op dezelfde manier als na shaving-chondroplastiek. Het eindresultaat is identiek. Een periode op krukken en de benodigde gedragswijzigingen zijn hetzelfde als bij shaving-chondroplastiek.
De afgelopen 18 jaar is een omvangrijke verzameling aan bewijs geaccumuleerd bestaande uit consistente artroscopie controle met MRI-scans en gewichtdragende radiografie. Het bewijs laat duidelijk zien dat het weefsel werkelijk opnieuw groeit. Tegelijkertijd is het duidelijk dat het gerepareerde weefsel niet bestaat uit het originele hyaline kraakbeen. Derhalve is het gerepareerde weefsel van een mindere kwaliteit dan het origineel, maar het spreekt voor zichzelf dat het veel beter is dan geen articulaire kraakbeen. In veel gevallen is de onderliggende oorzaak voor excessieve articulaire kraakbeenverlies in de knie een chronische instabiliteit als resultaat van een onbehandeldekruisbandscheuren of van axiale deviaties zoals o-benen of x-benen. Veel patiënten tonen een zeer ongelukkige combinatie van axiale deviatie en gewrichtsinstabiliteit. Om het nieuw gegroeide weefsel te beschermen, moeten zowel de axiale deviatie als de gewrichtsinstabiliteit hersteld worden.
Voor details inzake de artroscopische ligament vervanging bekijk het pagina Voorste kruisband en voor mogelijkheden om axiale deviaties te corrigeren zie het hoofdstuk "x-benen en o-benen".

Microfractuur – techniek ( ‘ice-picking’)

Met deze arthroscopische techniek wordt, na debridement, het subchondrale bot meerdere keren geperforeerd met een scherp puntvormig instrument (‘ice-pick’). Op deze manier bekomt men een vasculaire helingsrespons, terwijl de structurele integriteit van de subchondrale plaat bewaard wordt. Er vormt zich een bloedklonter in het kraakbeendefect dat bevolkt wordt met pluripotente stamcellen. Deze stamcellen geven uiteindelijk aanleiding tot het ontstaan van herstelweefsel dat bestaat uit een mix van hyalijn kraakbeen en biomechanisch minderwaardig fibrocartilago. Microfractuur wordt beschouwd als een veilige en effectieve procedure die bij 75% van de patiënten een verbetering van functionele status en afname van pijnklachten geeft. Een goed resultaat vereist wel een correctie van mogelijk geassocieerde instabiliteit en/of malalignement, een stelling die eveneens geldt voor de technieken die hierna aan bod komen. Postoperatief wordt er zes weken steunverbod opgelegd, gevolgd door twee weken waarin een partiële belasting toegelaten is.

Kraakbeentransplantatie

Orthopedisch chirurgen van het UMC Utrecht hebben gisteren voor het eerst in Nederland een bijzondere knieoperatie uitgevoerd. Een patiënt met ernstig knieletsel heeft zijn eigen kraakbeenvormende cellen teruggekregen via een kleine ‘spons’ in de knie (biologische drager). Het maakt de operatie chirurgisch veel minder belastend en vergroot de kans op het ontstaan van gezond kraakbeen. Deze techniek is voor het eerst in Nederland toegepast.

De drager bestaat uit een ‘spons’ van het bindweefseleiwit collageen waar de kraakbeencellen op gekweekt zijn. De spons is via een kijkoperatie in de knie te brengen, waardoor de knie niet met een grote snede opengemaakt hoeft te worden. Het andere voordeel van de spons is dat het de kraakbeencellen op de goede plaats houdt. De cellen kunnen niet verschuiven, wat een probleem is bij de gangbare vorm van kraakbeen­transplantatie. Daarbij worden losse cellen ingespoten en via een flapje vastgezet.

Begin dit jaar publiceerde Dr. Saris van het UMC samen met collega’s de resultaten van een groot vergelijkend onderzoek naar kraakbeenherstel. In het onderzoek ontvingen ongeveer 120 patiënten met knieletsel óf een normale ‘microfractuur’-operatie óf een kraakbeen­transplantatie. Na een jaar was het kraakbeenweefsel in de transplantatiegroep zichtbaar veel beter (The American Journal of Sports Medicine, februari). Saris verwacht dat op de lange termijn de transplantatiegroep daardoor toch beter af is. Saris: “Maar er is ruimte voor verbetering en een biologische drager is een aanzienlijk stap voorwaarts.”

Shaving-chondroplastiek, abrasie-artroplastiek, microfracturering en transplantatie met name in combinatie met correctieve osteotomie en/ of artroscopische ligament vervanging betekent een uitstekend alternatief voor totale of gedeeltelijke kniegewricht vervanging. Terwijl voor de oudere patiënt kniegewricht vervanging een optie kan zijn, met name voor de patiënt die een zittend leven leidt, kan de knieprothese geen levensvatbare oplossing zijn voor patiënten van jongere of van middelbare leeftijd. Voor deze leeftijdsgroep moeten de reconstructieve (biologische) procedures in de eerste plaats worden toegepast. Met een "vernieuwde" knie (bioprothese) kan de patiënt wellicht weer tennissen of skiën, sporten die in het algemeen uitgesloten zijn voor dragers van knieprothesen.

Artroscopische kijk op de abrasie artroplastiek met de mediale femorale condylus en artroscopie controle die de nieuwe groei van kraakbeen demonstreert.