Introductie
De voorste kruisband (VKB) is het meest aangedane ligament van de knie. Het ligament wordt het meest geblesseerd tijdens sportactiviteiten. Doordat sporten in toenemende mate een onderdeel van het leven uitmaakt, is het aantal VKB letsels gestaag gestegen. Deze aandoening heeft de laatste jaren een toenemende aandacht vanuit de orthopedie gekregen. Er zijn in de afgelopen 15 jaar vele succesvolle en minder succesvolle operatietechnieken ontwikkeld om een scheur van de voorste kruisband te reconstrueren.Ook op deze pagina wordt weer gebruik gemaakt van illustraties. Deze zijn oranje gekleurd en laten een popupvenster verschijnen met een afbeelding. De animaties worden vertoond in het Windows Media scherm op de pagina.

Welke functie heeft dit ligament?
De voorste kruisband is de meest belangrijke stabilisator in het gewricht. Als het gescheurd is, is het normaal gesproken niet te merken tijdens lopen, etc. Echter, als het ligament onder meer druk komt te staan (bijv. gedurende high impact sporten of als u uw knie verdraait) kan het bovenbeen over het onderbeen schuiven, de voorste kruisband functioneert als een "veiligheidsgordel" die voorkomt dat dit gebeurt. Dit kan vervolgens andere delen van het gewricht beschadigen, zoals de meniscus. De scheur in het ligament moet gecorrigeerd worden en het opbouwen van de beenspieren is niet altijd voldoende om de actieve stabiliteit te warborgen.

Anatomie 
Als u nog niet de sectie Knieanatomie heeft gelezen, dan kunt u via de voorgaande link eerst deze pagina lezen. Onthoud dat de VKB de voorwaartse beweging van de Tibia ten opzichte van het Femur controleert. Als de Tibia te ver naar voren beweegt, kan de voorste kruisband scheuren . De VKB is ook het eerste ligament dat op spanning komt als het been gestrekt wordt. Als de knie voorbij dit punt geforceerd wordt, of gehyperextendeerd, kan de VKB ook scheuren. Dit scheuren van de VKB geeft een luide 'knak' en een instabiel gevoel in de knie. De VKB zal waarschijnlijk niet het enige ligament zijn wat scheurt als de knie met geweld wordt verdraaid. Vaak zie je ook dat het mediale ligament en eventueel de mediale meniscus zijn aangedaan.

Oorzaken 
De belangrijkste oorzaak van een letsel aan de VKB is meestal sport gerelateerd. Het aantal takken van sport welke gerelateerd zijn aan VKB letsels zijn talrijk. Die sporten waarbij de voet vast aan de grond staat en het lichaam snel van richting moet veranderen (bijvoorbeeld basketbal) hebben een hoge incidentie. Voetbal, natuurlijk, is vaak de bron van vele VKB-letsels. Voetbal combineert het plaatsen van de voet en het snel veranderen van richting en de dreiging van lichamelijk contact. Skiën is een andere bron voor VKB-letsel, zeker na het introduceren van de skischoen die hoger is dan de kuit. Deze type skischoen verplaatst de krachten bij een val van de enkel of onderbeen naar de knie. Het VKB-letsel gebeurt meestal bij een hyperextensie of draaiing. Veel patiënten horen luide 'plop' wanneer het ligament scheurt en voelen een instabiliteit (Giving Way).
Er is een toename van vrouwen die een VKB-letsel hebben gekregen. Dit is gedeeltelijk te verklaren door de toename van sportactiviteiten door vrouwen, maar studies hebben aangetoond dat vrouwelijke sporters een grotere kans hebben om een letsel te krijgen dan hun mannelijke tegenhangers. Deze kans is 2-8 maal zo hoog. Oorzaken hiervoor zijn o.a.:
Invloeden van binnenuit:
De gemiddelde hoek, Q-angle, van de knie is significant groter
De rotatie in de knie en de stand kan niet veranderd worden, maar door het trainen van de mediale kop van de hamstrings wel beïnvloed worden.
De tunnel, notch, waardoor de voorste kruisband loopt is aanzienlijk kleiner, hierdoor kan de voorste kruisband in contact komen met de mediale zijde van de laterale femur condyl. Bij volledige strekking ontstaat er een inklemming (impingement) van de kruisband in de tunnel.
De gewrichtslaxiteit (speling) is bij vrouwen groter dan bij mannen. Vrouwen zouden meer krachttraining moeten doen ter preventie van het scheuren van een kruisband.
Hormonale invloed. Bij vrouwen zijn er receptoren gevonden op de kruisband voor oestrogeen en progesteron. De snelheid van bindweefsel en collageen vernieuwing wordt negatief beïnvloed door hormooninvloeden.
Opeenvolgende of acute fluctuaties in bloed oestrogeen (menstruatiecyclus, de pil etc.) zouden het metabolisme van ACL fibroblasten kunnen beinvloeden. Dit kan leiden tot een blijvende trekkrachtvermindering van de voorste kruisband.
Invloeden van buitenaf:
Vrouwen hebben minder quadriceps- en hamstringkracht dan mannen.
Bij de vrouwelijke atleet is de quadriceps dominant, wat een voorwaartse verschuiving van het onderbeen, tibia, geeft. Dit geeft een extra trekkracht op de voorste kruisband.
Mannen zijn daarentegen hamstring dominant, wat een ontlasting van de kruisband geeft. Vrouwen zouden dan ook extra aandacht moeten geven aan het versterken van de hamstrings.
Mannen kunnen doormiddel van spierkracht een vier keer zo grote stabiliteit in de knie creëren dan vrouwen. Vrouwen tot twee maal de normale stabiliteit in rust.
Bij het springen en wenden gebruiken de vrouwen minder knie flexie, meer knie valgus en minder heup flexie. Ook dit geeft meer trekkracht op de voorste kruisband. (Bron)

Symptomen
Hoe ontstaan de problemen bij een voorste kruisband ruptuur?
De symptomen na een ruptuur van de voorste kruisband zijn nooit hetzelfde bij verschillende mensen. Normaal gesproken is er zwelling van de knie binnen een korte periode na het trauma. Dit wordt veroorzaakt door een bloeding in het kniegewricht door gescheurde bloedvaatjes in het beschadigde ligament. De instabiliteit die veroorzaakt wordt door het gescheurde ligament geeft een gevoel van onzekerheid en "giving way" het gevoel erdoor heen te gaan. Dit is met name als men de knie van richting doet veranderen. 
De eerste pijn en zwelling verdwijnt meestal na 2 tot 4 weken, maar de instabiliteit blijft. De symptomen van instabiliteit en het onvermogen van de patiënt om de knie te vertrouwen het gewicht te dragen, vraagt om behandeling. Wat ook belangrijk is dat de er toenemende bewustwoording is bij de orthopeden dat een lang bestaande instabiliteit van de knie kan leiden tot een vroege artritis (gewrichtsontsteking) van de knie.
De afbeelding illustreert de degeneratieve artritis die zou kunnen ontstaan na een langdurige VKB insufficiëntie.
Vele orthopeden geloven dat het behandelen van een instabiliteit op basis van een VKB-ruptuur m.b.v een reconstructie van het ligament, het risico op artritis in de knie kan worden verminderd.

Diagnose
Hoe onderzoeken we het probleem?
De geschiedenis en het lichamelijk onderzoek is het meest belangrijke instrument in het diagnosticeren van een voorste kruisband ruptuur of insufficiëntie. Bij een acuut trauma is de zwelling een goede indicator. Een vuistregel is dat elke grote zwelling in de knie binnen twee uur na het trauma veroorzaakt wordt door bloed in het gewricht (haemarthros). als de zwelling de volgende dag optreedt, wordt het waarschijnlijk veroorzaakt door het ontstekingsmechanisme van de knie. Door het injecteren van de knie kan de druk van de knie afgehaald worden en geeft bruikbare informatie aan de specialist. Als er bloed in de vloeistof zit is er een 70% kans op een VKB-ruptuur. 
Röntgen foto's van de knie sluiten een fractuur uit en kunnen ook gedaan worden in het eerste onderzoek. Ligamenten en pezen zijn niet te zien op een röntgenfoto, maar een bloeding in het gewricht gebeurt ook als er een fractuur is in het kniegewricht of als er stukjes bot zijn losgeschoten.
De meest accurate beeldvorming is waarschijnlijk wel de MRI-scan. De MRI (Magnetic Response Imaging) machine gebruikt een een magnetische golf i.p.v. röntgen om de zachte weefsels van het lichaam te tonen. Met deze machine is het mogelijk een 'plakje' door het gebied te snijden waar we geïnteresseerd in zijn. De verschillen tussen een normale kruisband en een gescheurde kruisband zijn goed te zien. Op deze manier hoeft men niet met naalden (kans voor infectiegevaar) in het gewricht. Ander voordeel is dat het pijnloos is. 

In sommige gevallen wordt er een arthroscopie gemaakt voor een definitieve diagnose. Arthroscopie is een type operatie waarbij met een kleine TV camera in het kniegewricht wordt gekeken. Zo kan de orthopeed direct alle structuren in het kniegewricht bekijken. Op de arthroscopische foto's is de mediale meniscus te zien (linksboven). De gescheurde kruisband (rechtsboven) en de buitenmeniscus (links- en rechtsonder). 

Operatie
Hoe ziet de operatie er uit?
Als eerste behandeling van een VKB-ruptuur zal het ontlasten van de knie zijn met behulp van krukken en rust totdat de zwelling en de pijn afnemen. Het kniegewricht kan geaspireerd worden om het bloed te verwijderen uit het gewricht. Aspireren betekent met een injectienaald het bloed uit het gewricht halen.
Als eenmaal de eerste pijn en zwelling verminderd zijn, zal fysiotherapie waarschijnlijk noodzakelijk zijn om zoveel mogelijk de normale bewegingsuitslagen terug te krijgen. Eén van de problemen dat een VKB-ruptuur veroorzaakt, is dat kleine proprioceptieve zenuwuiteinden die eindigen in het ligament ook scheuren. Deze zenuwen hebben als functie de hersenen van informatie te voorzien over de stand van het lichaam in de 3D-ruimte. Bijvoorbeeld: Deze zenuwen maken het mogelijk om je neus aan te raken met je ogen dicht. Het gewricht gebruikt deze zenuwen om de spieracties fijn af te stemmen die het gewricht goed laten werken. Een fysiotherapeutisch trainingsprogramma zal helpen bij het trainen van de herstellende zenuwuiteinden. Tevens zal het bepaalde spiergroepen weer aansterken, die het verlies aan stabiliteit door de VKB-ruptuur zullen overnemen.
Soms wordt nog gebruikt gemaakt van een VKB-brace om de stabiliteit weer te vergroten. Dit zijn speciale braces, die je niet gewoon in de winkel kan kopen. Deze worden door de behandelend specialist voorgeschreven.
Als de symptomen van instabiliteit niet verminderen met een brace of na een goed trainingsprogramma, dan kan een operatie uitkomst bieden.

De meest gebruikte methode is een reconstructie van de voorste kruisband m.b.v. de patellapees van de knie. . Dit vervangt de gescheurde kruisband. Tegenwoordig wordt deze operatie met een kijkoperatie gedaan. Een snede aan de voorzijde is nodig om de patellapees vrij te prepareren, maar het kniegewricht zelf wordt niet geopend. De arthroscoop wordt gebruikt voor de werkzaamheden in de knie. De meeste patiënten moeten een nacht in het ziekenhuis blijven, maar soms kan men dezelfde dag nog naar huis.
Bij de chirurgische reconstructie worden eerst de resten van de oude band verwijderd (zie video). Hierna wordt bepaald wat voor soort graft ('transplantaat') wordt gebruikt. Eén van de meest gebruikte pezen voor deze 'kunstband' is die van de patellapees. Deze pees verbindt de knieschijf (patella) aan het onderbeen (Tibia). Een andere veelgebruikte techniek is het combineren van twee pezen van de hamstring die net onder het kniegewricht aan de achterzijde aanhechten. De pees van de gracilis en de semitendinosus. Studies hebben uitgewezen dat deze twee pezen verwijderd kunnen worden zonder dat de kracht van het been wordt aangetast. Er zijn andere, sterkere, pezen die hun functie kunnen overnemen.
Als de patellapees wordt gebruikt, wordt ongeveer het middelste eenderde gedeelte van de pees verwijderd, met een stukje bot aan elke zijde. De botstukjes worden gemodelleerd, zodat deze passen door het boorgat. In elk botstuk wordt een gaatje geboord waardoor de hechtingen lopen die de graft op z'n plaats trekt. Bij de volgende procedure wordt de ruimte in het kniegewricht vergroot om scheuren van de graft te voorkomen. Dit heet de notchplastiek. Hierna worden er gaten in de Tibia en het Femur geboord om de graft te plaatsen. Deze gaten worden zodanig geboord dat de graft in dezelfde richting gaat lopen als de oude kruisband. De graft wordt dan op zijn plaats getrokken door de hechtingen door de boorgaten te trekken. Schroeven worden gebruikt om de botblokjes te fixeren (links op het plaatje).
Andere soorten materiaal worden ook wel gebruikt voor een reconstructie. In sommige gevallen kan een allograft gebruikt worden. Een allograft is een stuk weefsel van weefsel- en orgaan donors wat naar een donorbank is gestuurd. Of de reeds eerder gemelde pees van de semitendinosis en gracilis.

Revalidatie (op basis van ACL-protocol K.D. Shelbourne et al.)(Bron)
De eerste zes weken zal er een opbouwend schema van belasten zijn. In deze zes weken groeien de botstukken vast in de Tibia en het Femur en wordt de nieuwe band van bloed (voeding) voorzien. Belangrijk is dat er in deze fase een volledige strekking en een 90 graden buiging van het kniegewricht verkregen wordt. In de eerste zes weken zal de nieuwe band op sterkte moeten komen. Na zes weken zal er een progressief belastend revalidatieschema opgesteld worden, waarbij gebruik gemaakt wordt van bijvoorbeeld de BIODEX om tussentijds de stand van zaken te evalueren. Na één a twee weken gaan de krukken aan de kant en de revalidatie zal zich nu gaan richten op verhoging van de spierkracht en functioneel bewegen. Wat uiteindelijk zal leiden tot een volledige terugkeer van de functie van de knie.  Hieronder volgt een van stap tot stap schema:
Na de operatie
Na de operatie wordt er een afspraak gemaakt met een fysiotherapeut om een revalidatieprogramma te beginnen. Dit is een protocollaire behandeling die ongeveer 9 tot 12 maanden duurt. Ervaring heeft geleerd dat de pijn na de operatie meevalt, maar niet helemaal is te vermijden. Een goede pijnstilling is belangrijk voor het genezingsproces. Als u pijn heeft kunt u dit kenbaar maken, zodat de medicatie tegen de pijn kan worden aangepast.
Na de operatie is de pees, die de kruisband vervangt sterk genoeg om het been te buigen, te strekken en te belasten. Uw been wordt op een motorslede geplaatst. Dit is een apparaat dat de knie automatisch buigt en strekt, zonder dat u daar zelf iets voor hoeft te doen. ‘s Nachts wordt dit apparaat uitgezet.
In de eerste acht weken na de operatie neemt de kracht in de knie af, doordat een deel van de pees is weggenomen. Daarna neemt de knie weer langzaam in sterkte toe. Daarom is te zware belasting van de knie, zoals draaibewegingen en springoefeningen, de eerste drie maanden na de operatie niet toegestaan. Het gebruik van krukken in de eerste weken na de operatie is bedoeld om ervoor te zorgen dat u geen onverwachte verkeerde beweging met de knie maakt en dat u de belasting op de knie langzaam uitbreidt.
De nabehandeling
Omdat uw nieuwe kruisband tijd nodig heeft om goed vast te groeien, heeft uw knie in het begin veel rust nodig. Dit neemt niet weg dat u al snel na de operatie met het oefenprogramma begint. U leert de knie langzaam weer te belasten, zodat u de normale dagelijkse activiteiten op de juiste manier kunt doen.
De dag van de operatie is een rustdag. U blijft in bed en krijgt geen fysiotherapie.
De eerste dag na de operatie begint u met fysiotherapie. U blijft in bed. Onder leiding van de fysiotherapeut oefent u het been in de buig- en strekrichting op de motorslede. Hierbij leert u de bovenbeenspier aan te spannen, zonder het been gestrekt te heffen. Als uw knie dik wordt of als u pijn heeft, wordt uw knie gekoeld.
De tweede dag wordt de beweging opgevoerd tot maximaal 90° (een haakse hoek). Onder begeleiding mag u oefenen terwijl u op de rand van uw bed zit. De oefeningen zijn hetzelfde als op de eerste dag.
Vanaf de derde dag mag u uit bed komen en beginnen met lopen op twee krukken. De fysiotherapeut begeleidt u hierbij en neemt een aantal oefeningen met u door. Deze oefeningen voert u staande uit. Ze zijn gericht op stabiliteit van de knie en op het veilig leren lopen en traplopen met krukken. Bij de oefeningen mag u geen draaibewegingen maken met de knie. U leert de knie steeds verder te strekken en te belasten. Hierbij is het belangrijk dat u de knie niet overstrekt.
Onder begeleiding van de fysiotherapeut mag u de knie opbouwend belasten tot 100%. Hoe snel u de belasting kunt opvoeren, hangt af van het herstel. Hierbij wordt steeds gelet op pijn en zwelling van de knie.
Ontslag
Ontslag volgt als de knie rustig is en u zonder risico zelfstandig kunt lopen. Meestal is dit 5 of 6 dagen na de operatie. U maakt een afspraak voor (poliklinische) voortzetting van de fysiotherapie.
De eerste week thuis
De eerste week thuis bestaat uit zoveel mogelijk rust. Rust is van essentieel belang voor een goede genezing. De nieuwe kruisband moet de tijd krijgen om goed vast te groeien in de knie. Bij het lopen maakt u daarom altijd gebruik van twee krukken. Uw dagelijkse activiteit is in deze periode beperkt tot het gebruiken van maaltijden, het toiletgebruik en oefenen. De fysiotherapeut instrueert u hoe u de knie strekt en buigt en u uw spiergevoel traint.
Bij het lopen gebruikt u altijd twee krukken. De fysiotherapeut beoordeelt wanneer u de fase kunt afsluiten aan de hand van pijn, zwelling en warmte van de knie.
Hervatten van het dagelijks leven en werkzaamheden
In de volgende fase leert u steeds zelfstandiger te bewegen. U werkt aan het herstel van het normale looppatroon. U leert weer lopen zonder krukken en oefent samen met de fysiotherapeut om het geopereerde been goed te gebruiken. De knie wordt steeds beweeglijker. Ook de kracht en coördinatie van de spieren nemen toe. In deze periode mag u beginnen met kleine stukjes lopen, fietsen en autorijden.
De fysiotherapeut houdt de mate waarin de knie belast kan worden nauwkeurig in de gaten. Hierbij let hij op zwelling, warmte, pijn en de mate waarin u de knie kunt buigen en strekken. Als u de knie zwaarder kunt belasten, gaat u intensiever trainen. Het trainingsprogramma bestaat uit fietsen, roeien, steppen, lopen en specifieke kracht- en stabiliteitsoefeningen. U volgt ook een oefenprogramma voor thuis.
In deze periode kunt u weer beginnen met werken. Wanneer dit mogelijk is, is voor iedereen verschillend en hangt af van het soort werk dat u doet, en de mate waarin de knie tijdens het werk wordt belast. Als u vooral zittend werk doet, kunt u zes weken na de operatie meestal weer aan de slag. U blijft bij de fysiotherapeut komen voor controle en behandeling. Zwaar lichamelijk werk, zoals in de horeca of in de bouw kunt u pas na drie maanden hervatten.
In deze periode van het herstel kan het voorkomen dat het litteken gevoelig is als u knielt op de geopereerde knie. Bij een klein aantal mensen kan de pees in de knie geïrriteerd zijn.
Terugkeer naar zwaardere belasting en sport
In de laatste fase leert u de knie zwaarder te belasten met (sport-)specifieke trainingen zoals fietsen, steppen, roeien, (hard-)lopen en stabiliteitstraining. Ook traint u moeilijkere bewegingen met tempowisselingen (intervaltraining) en richtingsveranderingen, zoals slalommen, kap- en draaibewegingen, springen en hinkelen. U traint op verschillende soorten ondergrond, zoals gymzaalvloer, bosgrond, zand en gras.
Met de specifieke training bereidt u de knie voor op intensieve belasting. Dit is van belang als u werk doet waarbij u veel staat, loopt, trap loopt of tilt en de kniebelasting groot is. Een goed gebruik van de knie tijdens het werk is belangrijk en draagt bij aan een goed herstel. Ook als u (weer) wilt gaan sporten is een specifieke training belangrijk. De meeste sporten kunnen na zes tot negen maanden weer uitgeoefend worden. Sommige contactsporten, zoals voetbal, volleybal, basketbal en hockey kunnen pas na acht tot twaalf maanden hervat worden. Als u weer wilt gaan werken en/of sporten is het verstandig om dit te bespreken met de orthopeed en/of de fysiotherapeut.

Recentelijk onderzoek in Nederland tussen conservatieve en geopereerde knieën gaf het volgende resultaat:

Geopereerde en conservatief behandelde patiënten met een voorste kruisband insufficiëntie
Samenvatting
Een vergelijking van de resultaten
De functionele resultaten van patiënten met een voorstekruisbandinsufficiëntie, operatief of niet-operatief behandeld, werden onderzocht. Een groep van 40 patiënten kreeg een gericht trainingsprogramma en een groep van zo een chirurgische behandeling. De patiënten die voor een operatieve behandeling kozen hadden voor het letsel een duidelijk hoger sportactiviteitenniveau dan de conservatief behandelde. Van de geopereerde patiënten was 79% tevreden, en bij 60% functioneerde de knie goed tot uitstekend. Van de conservatief behandelde groep was 44 % tevreden, en vond 27% dat de knie goed tot uitstekend functioneerde. Hoe hoger het sportieve activiteitenniveau na de behandeling lag, hoe meer klachten er over de knie werden gemeld. Bij geen van beide groepen bereikte het gemiddelde activiteitenniveau dezelfde hoogte als voor het letsel. Een groot deel van de patiënten was minder frequent en op een lager niveau gaan sporten, had een sport uitgekozen met minder risico voor knieletsel, of was gestopt met sporten. De keuze voor een behandeling bleek vooral bepaald te worden door het streven naar een actieve en sportieve levensstijl, en door maatschappelijke situaties.